杜盛阳医生的科普号

一、术后注意事项1、术后4-6周内以卧床为主，可以下床吃饭洗漱如厕；2、术后进行床上仰卧位功能锻炼；3、起身前应先带好腰围，保持上半身和下半身在一个轴线上旋转，不要让腰来回扭动；4、忌咳嗽，打喷嚏，便秘等增加腹部压力的状况；5、腰部勿受风寒；6、术后口服神经营养药物，通常需要服用2～3个月。二、术后可能遇到的问题1、手术后第三天将开始出现所谓的： “术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。这样的疼痛术后前3天比较明显，大多数患者疼痛症状会逐渐消失，少数病人会持续较长时间，甚至一直觉得腰部不适感，也有一部分患者会在天气变化时出现酸胀或疼痛，但程度较轻。2、腰椎孔镜术后3月之内，手术区域还处于初步或者中期稳定，无论是椎间盘之纤维环，还是腰背肌以及腰椎韧带结构，在风寒等因素刺激下，非常容易激发无菌性炎症，导致患者腰部酸痛不适，但这种情况往往有不伴有下肢的症状，只是术区的软组织炎症引起的不适。如果炎症反复，可能会诱发椎间盘的再次突出。三、腰围佩戴注意事项：椎间孔镜术后需佩戴腰围2个月，一定要记住顺序是每次起身之前，先带好腰围，再起身活动。腰围要有支撑力，避免使用有松紧带的腰围，支撑作用不好。另外腰围要有一定的宽度，要能够包裹住整个腰椎。四、术后直腿抬高练习：1.时间：术后即可开始训练；2.方法：身体仰卧，患侧腿伸直，尽量使膝关节伸直，缓慢抬高患肢至最大限度，维持3～5秒（如下图），放松把腿放回床面，短暂放松肌肉后重复上述的动作；每次直腿抬高30～50次，每天可进行3～4次，双腿交替进行；3.锻炼频率：锻炼的次数没有硬性要求，应循序渐进，尽量逐步增加锻炼次数；4.特别提示：训练过程中腰部不要离开床面。直腿抬高训练一般持续2~3周，尤其是在术后早期的1～2周内更为重要；5.目的：减少术后神经根粘连，早期消除神经根水肿。本文系杜盛阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着现代生活方式改变，久坐不动成为人们日常生活的主要姿势。有研究发现椎间盘突出的比例越来越高，60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%；椎间盘退变率呈年轻化发展趋势。 如此庞大的椎间盘突出人群，出现各种治疗椎间盘突出的方法，从人体自身的修复功能来看，各种保守治疗方法是有效而且应该成为主流的主要方法。 如果真的需要手术，建议使用阶梯治疗的方案，原则就是能保守的保守，保守不行微创，不适合微创的开放手术，年少年老的患者尽量选择微创，避免开放手术。 微创治疗的代表----椎间孔镜技术已经日益成熟，是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。它的原理是在内窥镜直视下看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。

目前由于人们运动量少，致使腰背部肌肉松弛，容易引发腰椎间盘突出症。腰椎康复操对腰椎间盘突出症急性期、后期和病程较长的患者都非常有效。如果在腰椎间盘突出症的急性期进行练习，采用适应性牵拉活动和放松活动来解除腰部肌肉痉挛，改善血液循环，就可以促进炎症消除和防止神经根粘连；如果是在后期，则可以进行增加腰背肌力量和改善腰腿功能的锻炼，以矫正腰部不良姿态，增加腰椎的稳定性，预防复发。小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间。最后一个注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做，如腰痛时（肌肉痉挛）时做，则越做越疼。但常见的现象是一不痛，就忙得忘记做了。

椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，当突出程度达到需要手术的时候，此时的椎间盘可分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘，任何的手术操作都不能打破这种退变过程。手术都只是切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘（比如说摘除量大约占椎间盘总量的5%左右），而保留相对正常的椎间盘（约95%），保留的这部分椎间盘会有一部分继续退变、突出，若引起症状，可能需再次手术。复发的原因主要与年龄、椎间盘的质地、退变情况、自身腰椎结构有异常，比如稳定性差，或者术后生活方式等有关，其他节段的椎间盘也可能出问题。术后出现症状反复时，一般是患者再次劳累或者受凉。多数是长期不注意“坐姿、活动、背肌锻炼”的结果。多数情况下，好好卧床休息1－2星期后，症状可自行缓解。少数患者症状持续，还可再次手术。但再次手术时，手术风险、创伤会比第一次大一些。引用北医三院姜亮主任的一句话：手术类似救火，不可能根治火灾隐患，但是再次出现火灾，还能再救。总而言之，即便手术，自己的保护依旧重要：注意姿势、勤活动、加强腰背肌锻炼。这种自我保护应该是终生的。不能临时抱佛脚。本文系杜盛阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘突出症虽是一种常见病，但病情却因人而异，未来发展难以准确预测，而且目前并没有完美的治疗方法。在门诊诊治椎间盘突出的患者，他们经常问的问题是：我怎么治疗，是保守还是手术？腰椎间盘突出到什么程度才需要手术？首先我们看看专业书本上是怎么说的：（骨科学高级教程第三篇脊柱外科第418页）：“临床诊断腰椎间盘突出症后，有10%~20%的病人需经手术治疗。1、腰椎间盘突出病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；2、首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位；3、出现单侧神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征；4、中年病人，病史较长，影响工作及生活；5、病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；6、腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。”还有目前流行的手术标准：1.腿痛重于腰痛，且为神经根性痛2.神经紧张度高，并开始出现神经损害3.影像学检查与症状体征一致但我们认为手术是否的关键点是：严重影响生活质量!第1、2、4点：重点在无效！ 经过6个月保守治疗（包括牵引、按摩推拿、中医所谓的脊椎错位复位、红外线等）无效，或者治疗过程中不断反复、不断加重。这样痛苦的生活状态，相信不会有人满意，这样的生活也毫无质量可言。第3、5点，重点在麻痹！ 只要出现了下肢麻痹、大小便困难就必须警惕！表明神经已经压迫受损。当受压神经支配的肌肉肌力不断下降，手术能恢复的机会已不大。临床上见过不少病人首先是疼痛，熬了一段时间后不疼了改为了麻痹，最后连麻也消失了，结果就是脚也动不了。同样，这样的生活也毫无质量可言。第6点，重点在走不远！如果你符合以上标准，那么不要犹豫，你就是那10%~20%的病人！！

Q：哪些腰椎间盘突出患者适合保守治疗？除了一种特殊情况外，所有的腰椎间盘突出症患者都适合保守治疗，也都需要进行保守治疗。这种特殊情况就是巨大的椎间盘突出压迫了马尾神经，造成大小便功能障碍，此时我们建议患者尽可能在24小时内进行手术。除此之外，所有的腰椎间盘突出症患者发病后都要经过正规的保守治疗。而所谓正规的保守治疗，就像刚刚提到的，要适当休息，服用非甾体消炎药，甚至打封闭。当这些保守治疗方式都没有效果时，可以考虑手术。Q：保守治疗多久后不缓解，就需要考虑手术治疗？一般来讲，在保守治疗两个月甚至三个月都没有效果的时候，需要考虑手术。另外，对于保守治疗虽然有效，但是腰椎间盘突出的症状发作频繁，一年之内可能要发作2~3次，每次都要持续1~2个月，对生活造成很大的影响。这种情况也可以考虑手术治疗。Q：只有腰痛，没有腿疼、腿麻的患者，能够保守治疗吗？严格意义上而言，腰椎间盘突出症的临床表现主要是下肢的放射性疼痛，腰痛只在发病早期出现，但很快就会过渡到下肢的放射性疼痛。因此，只有腰痛，没有腿部放射性疼痛的患者，很可能并不是腰椎间盘突出症，而是其它类型的疾病。要知道造成腰痛的原因非常多，如肌肉韧带损伤、腰椎的骨性关节炎、骨质疏松等。这时需要先查明原因再进行治疗。Q：腰椎间盘突出症出现脚背无力，脚后跟不着地，需要立刻手术吗？能保守治疗吗？腰椎间盘突出症最容易发生在腰椎的最后两节，也就是第4和第5腰椎之间，以及第5腰椎和第1骶椎之间。而参与其中的神经根包括腰4神经根、腰5神经根以及骶根，这三条神经根负责脚的活动。当突然发生巨大的腰椎间盘突出时，这些神经根如果受到压迫，可能造成它们支配的肌肉无力，严重时会发生足下垂，也就是脚跟无法着地、脚背不能向上抬，脚拇趾也不能抬起来。对于这种情况，所有的腰椎间盘突出指南和教科书都把它归类到手术适应症中，也就是说这种情况需要手术，但并不是一出现这种情况就要立刻手术。如果出现肌肉完全无力，肌肉力量为零，这时建议尽早手术；如果肌肉无力现象比较轻微，肌肉力量只是比健康的一侧稍微弱一点，这时可以继续观察1~2个月。如果在观察期内发现肌肉力量越来越弱，此时应该及时就医，考虑手术。Q：年轻患者是否更适合保守治疗？对于年轻的腰椎间盘突出症患者而言，是否要手术呢？我认为，腰椎间盘突出症是一种退行性疾病，虽然通过保守治疗能够让症状改善，但并不意味着椎间盘突出的现象消失了，此时椎间盘突出对于神经根压迫的现象仍然存在。只是日常生活比较注意时，能够减轻或者缓解症状，疾病过渡到平稳期，但这并不表示疾病治愈。当患者比较劳累、突然负重、长时间开车或者加班时，疾病可能再次发作。因此，对于年轻的腰椎间盘突出症患者，我认为，患者正处于事业的起步期，面对的机遇、挑战都是一生中非常重要的，这也是一段非常艰苦的时期，工作强度非常大。如果腰椎间盘突出导致患者必须卧床休息或者不能剧烈运动，要低强度生活一段时间才能维持患者不出现疼痛。这时反而不如手术，让症状能够长时间好转，使得患者能够尽快恢复，正常工作。要知道，腰椎间盘突出症的手术已经非常成熟，从手术的发明到现在已经有近百年时间，特别是最近十年微创技术的发展，使得该手术非常成熟、安全。因此，年轻患者不必恐慌，不要认为这个病是一种不治之症，也不要觉得该病会像幽灵一样纠缠自己一辈子。

首先大家都相信一点，疾病能保守治疗的话没有人愿意做手术。从腰椎间盘突出症疾病的发展来讲，80%—90%的腰椎间盘突出症患者通过保守治疗，症状可以得到非常好的改善，没有必要做手术。但是有一种特殊情况必须手术，这种特殊情况就是巨大的椎间盘突出压迫了马尾神经，造成大小便功能障碍，此时我们建议患者尽可能在24小时内进行手术。除此之外，所有的腰椎间盘突出症患者发病后都要经过正规的保守治疗。而所谓正规的保守治疗，要适当休息，服用非甾体消炎药，消除神经根水肿药，甚至封闭治疗。 什么程度的腰椎间盘突出症患者需要做手术，第一，保守治疗没有效果，或者保守治疗有效但是反复发作的（一年之内发作两到三次）；第二，患者腰椎间盘突出症发作的时候疼痛非常剧烈，甚至必须保持某个姿势才能减轻疼痛（也就是医学上所说的强迫体位）；再有就是出现下肢无力、大小便异常，或者合并腰椎管狭窄的患者，都需要手术治疗。本文系杜盛阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘突出症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。腰椎间盘突出症也是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，男性多于女性。好发部位为L4/5、L5/S1，占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%-20%的患者需手术治疗对于腰椎间盘突出症患者，给予正确的健康教育，对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。1、维持活动和卧床：应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。2、活动方式调整：活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，目的是减轻对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动(5级证据)。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。3、回归工作及工作场所的改造：回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作(5级推荐)。办公室工作的白领，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位(5级推荐)。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。4、正确的姿势：久坐，腰部长时间呈微屈体位，频繁弯腰的活动均是不利的(5级证据)。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤(5级证据)。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿(5级证据)。5、床垫的选择：中等硬度的床垫应是首选。6、护具的使用：腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛，预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动。因此，通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。7、其他：建议患者避免过长时间开车(5级证据)。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟(5级证据)。

1病因（1）急性损伤：如摔倒在地、高处坠地摔伤等，导致的尾骨直接受伤。（2）慢性损伤：久坐或长期坐位姿势不良，导致骶尾韧带劳损。（3）炎症：附着于尾骨的韧带或筋膜的炎症，骶尾关节炎或在骶4-5有骶神经根炎。（4）难产史：如用产钳助产或臀位产的患者。（5）先天性尾骨畸形。（6）隐形抑郁症、高度神经质或恐癌症者。(7)肛肠疾病,泌尿系统和生殖系统疾病可引起骶尾部疼痛.如直肠癌,前列腺炎,宫颈炎等.2病机外伤后的局部出血、水肿均将造成尾骨周围神经末梢受压迫，产生疼痛，使盆内肌肉（如肛提肌、尾骨肌、肛门括约肌等）产生痉挛。因肌肉长期挛缩造成局部缺氧，而使局部产生较多的乳酸，起初肌肉疲劳，以后疼痛加重，形成恶性循环。3临床表现患者诉说尾骶部疼痛，疼痛的轻重与体位及坐具、坐姿等均有关，走路时疼痛较轻，坐软凳时的疼痛比坐硬凳时减轻。突出表现为尾骨尖部持续性钝痛、隐痛或烧灼痛，有时向臀部及腰骶部扩散，但疼痛多在尾骨、尾骨旁肌肉和肛门，其特点是尾骨受压或活动时有疼痛，患者多不能正确指出疼痛的部位。疼痛多在晚上或突然发生，在盆腔部有重坠感、烧灼感，并有里急后重感。4检查及体征（1）取左侧卧位，做肛门指诊时，将右手食指伸入肛门，将尾骨捏于右拇、食指之间，抵按尾骨及骶尾关节处，检查尾骨是否有摇动感，是否有明显疼痛感，然后将食指旋转360°进行按压，检查是否有肌肉压痛及痉挛，临床上有85%以上的患者其疼痛部位在骶尾关节或在附着于尾骨两侧边缘的肌肉处。（2）应常规拍摄骶尾部正侧位X线片以资鉴别诊断。5诊断与鉴别诊断本病以临床症状为主要诊断依据。对患者进行肛门指诊，如发现在骶尾关节处有不正常活动并伴有压痛，诊断即可成立；如检查时患者主诉尾骶部痛，则诊断更明确。本病诊断时需要与肛肠科感染性疾患、前列腺炎、精囊炎、尿道炎、阴道炎、宫颈炎,尾部囊肿（畸胎瘤）、脊索瘤、椎间盘破裂和慢性腰骶劳损、直肠癌晚期侵蚀骶尾骨者相鉴别。6治疗一般先采用保守疗法，告诫患者改良坐位姿势和改善坐垫，治疗原发疾病，如前列腺炎,宫颈炎;如果是尾骶关节脱位，可用手法复位;内服非甾体类消炎止痛药，如布洛芬、迪克诺克，并配合局部超短波、微波及高频电疗等，可缓解疼痛。对于慢性顽固性骶尾部疼痛病例经上述保守疗法治疗未见明显效果者行骶管神经阻滞术，一般一周一次，1-3次为一疗程，即能收到疼痛消失的效果，或疼痛症状明显缓解。应当指出在采用骶管神经阻滞术的同时，如能配合内服非甾体类消炎止痛药及局部理疗、按摩等方法。则能取得更好的临床效果。我们的临床经验表明水针刀治疗慢性顽固性骶尾部疼痛有良好的疗效。支持性精神治疗对本病也有所帮助，特别是隐形抑郁症患者、高度神经质或恐癌症患者，可加用抗抑郁药物配合治疗。

半月板软骨损伤【以下简称半月板损伤】是常见的运动损伤，也是中老年人常见的退变性损伤。半月板损伤是膝关节疼痛的主要原因。也经常被误诊为“关节炎”延误了最佳治疗时机，进而慢慢真正退变成了关节炎。一旦确诊“半月板损伤”了，少部分经过保守治疗可以治愈。而大部分需要手术治疗。我先说说人体半月板的结构特点。我们的膝关节里面，在大腿骨和小腿骨之间，有2片月牙形的垫片，内侧、外侧各一片，作用是稳定膝关节、增加关节弹性、减少震荡、均匀播散关节液等作用。其上下两面十分光滑，与大腿、小腿的骨面接触，几乎没有阻力、没有磨损。正常半月板也非常光滑，有韧性还有弹性，非常结实。半月板损伤的机制主要是扭伤，还有牵拉、挤压、退变等原因。损伤的类型较多，表现出不同程度的症状、体征与预后。 半月板损伤时，坏的半月板夹在股骨与胫骨之间，会磨损上下两个关节面的软骨。半月板损伤长期没有修复后，软骨面磨损，软骨表面光滑程度下降，摩擦力越来越大，加速磨损，恶性循环，关节就会很快进入老化的关节炎期。造成的软骨磨损。举个例子形象一些：半月板损伤，就像鞋垫坏了，会磨损袜子，直至磨破脚底的皮肤而产生疼痛。要想治好半月板损伤，要么修剪破损的半月板，要么缝合半月板，要么切除破损严重的半月板，要么进行同种异体的半月板移植。如果治疗晚了，继发的问题就多了，关节炎、内翻膝发生的就早了，后悔也就晚了。所以，为了中断或延缓关节炎、内翻膝的发生，对半月板的损伤，要尽早修复。最佳时间一般在三个月以内修复。都在关节镜下微创修复手术。完好的半月板起到好作用，损坏的半月板起到更坏的作用1、急性损伤后，如果活动正常，保守治疗3个月，症状消失了，不用手术。如果还痛，就要用关节镜探查了。同时修复治疗。2、慢性损伤或退变的半月板，急性发作疼痛、绞锁的时候，随时做手术。3、手术方法包括：半月板缝合、半月板修整、成形、次全切、全切和半月板移植。4、纵向裂、青年的瓣状裂、青年的水平裂，都可以缝合。缝合时，我基本都用：1、关节内垂直缝合，最省钱、最牢固。这种方法是2004年，从韩国SMC的ANN教授那学习的，内内缝合，当时国内仅有几套此缝合钩（Suture hook）。我查询了国外研究文献，这种方法(垂直缝合)的抗拉强度远远>>水平缝合>双结节缝合>单结节缝合。但是操作技巧要求很高，需要人工打结（这是KIM教授发明的SMC结，我现在用更好的方法了）。2、特别缝合器。缝合器有很多种。有些结节都是留在半月板表面了，结节会摩擦股骨、胫骨表面的软骨，再损伤在所难免。我用的是结节固定在关节外面的，这样不会磨软骨。目前较好的是这种缝合器，用了以后比较放心。但是较贵。3、也可以进行半月板移植。供体较难匹配。还有内向外打结的、外向外缝合打结的，因为缝合的距离长，而难以达到牢固的缝合固定。因为失败率高，我从来不使用这种方法。附：1、半月板损伤手术病例录像 2、股四头肌训练警示：1、半月板损伤，3个月不愈合，不要指望保守治疗好。2、关节镜微创手术，会很好解决问题。术后2-4小时就可以下地，弯腿活动了。术后不用挂水。3、缝合半月板，不是花钱贵的就是好的方法。4、过去开放式手术已被淘汰。5、最后提醒：无论做半月板缝合还是成形，甚至切除，术后都要进行膝关节周围肌肉的训练，特别是股四头肌训练。